Intakeformulier - MedexZorg

Phone

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Aanvrager/betrokkene verklaart:

kennis te hebben genomen van de algemene voorwaarden van MedexZorg BV en deze te accepteren
kennis te hebben genomen van de algemene voorwaarden van Notariskantoor Hof BV en deze te accepteren
kennis te hebben genomen van het bezwaar- en klachtenreglement van MedexZorg BV en deze te accepteren

Informatieformulier

Administratiebeheer
Budgetbeheer
Bewindvoering
Curatele

Voor wie vraagt u administratiebeheer aan:

Voor mijzelf
voor een ander

Als u voor een ander administratiebeheer aanvraagt is die ander de betrokkene. SVP in dat geval de gegevens betrokkene ook invullen.

Voor wie vraagt u budgetbeheer aan:

Voor mijzelf
voor een ander

Als u voor een ander budgetbeheer aanvraagt is die ander de betrokkene. SVP in dat geval de gegevens betrokkene ook invullen.

Voor wie vraagt u bewindvoering aan:

Voor mijzelf
voor een ander

Als u voor een ander bewindvoering aanvraagt is die ander de betrokkene. SVP in dat geval de gegevens betrokkene ook invullen.

Voor wie vraagt u curatele aan:

Voor mijzelf
voor een ander

Als u voor een ander curatele aanvraagt is die ander de betrokkene. SVP in dat geval de gegevens betrokkene ook invullen.

Gegevens aanvrager

Achternaam

Aanhef

dhr
mw

Woonadres

Postcode

Woonplaats

Geboortedatum

Geboorteplaats

Telefoonnummer vast:

Telefoon mobiel

E-mailadres

Gegevens Partner aanvrager

Achternaam

Aanhef

dhr
mw

Woonadres

Postcode

Woonplaats

Geboortedatum

Geboorteplaats

Telefoonnummer vast:

Telefoon mobiel

E-mailadres

Gegevens Betrokkene

Achternaam

Aanhef

dhr
mw

Woonadres

Postcode

Woonplaats

Geboortedatum

Geboorteplaats

Telefoonnummer vast:

Telefoon mobiel

E-mailadres

Gegevens partner betrokkene

Achternaam

Aanhef

dhr
mw

Woonadres

Postcode

Woonplaats

Geboortedatum

Geboorteplaats

Telefoonnummer vast:

Telefoon mobiel

E-mailadres

Gezinsgegevens betrokkene

Leefvorm

Alleenstaand
Alleenstaande ouder
Samenwonend
Gehuwd
inwonende kostgangers

Heeft u kinderen die tot uw huishouding behoren

Ja
Nee

Kind 1

Geslacht

Man
Vrouw

Voornamen

Geboortedatum

Leefvorm

Lerend
Werkend
Uitkering

Kind 2

Geslacht

Man
Vrouw

Voornamen

Geboortedatum

Leefvorm

Lerend
Werkend
Uitkering

Kind 3

Geslacht

Man
Vrouw

Voornamen

Geboortedatum

Leefvorm

Lerend
Werkend
Uitkering

Kind 4

Geslacht

Man
Vrouw

Voornamen

Geboortedatum

Leefvorm

Lerend
Werkend
Uitkering

Inkomen, bezittingen en schulden

Inkomen

Werkend
Uitkering

Is er sprake van achterstallige betalingen

Ja
Nee

Is er contact geweest met de schuldhulpverlening?

Ja
Nee

Zijn er regelingen getroffen om de schulden te saneren

Ja
Nee